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中医内科学(七版)-第56章

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、高热、大汗、脉疾等症状时,为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大,质地坚硬,结节高低不平者,可能恶变,预后不佳。
'诊查要点'
一、诊断依据
1.瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征,可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小,一般生长缓慢。大小程度不一,大者可如囊如袋,触之多柔软,光滑,病程
日久则质地较硬,或可们及结节。
2.多发于女性,常有饮食不节、情志不舒的病史,发病有一定的地区性。
3.早期多无明显的伴随症状,发生阴虚火旺的病机转化时,可见低热、多汗多食易饥,面赤、脉数等表现,
二、病证鉴别
1.瘿病与瘰疬瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块,但二者的具体部位及肿块的性状不同,瘿病肿块在颈部正前方,肿块一般较大。正如《外台秘要?瘿病》说:“瘿病喜当颈下,当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下,肿块一般较小,每个约胡豆大,个数多少不等,如《素问病机气宜保命集?瘰疬沦》说:  “夫瘰疬者,经所谓结核是也。或在耳前后,连及颐颔,下连缺盆,皆为瘰疬,”《外科正宗?瘰疬论》言:  “瘰疬者,累累如贯珠,连接三五枚”。
2.瘿病与消渴
瘿病中的阴虚火旺证型,应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食,多尿为主要临床表现,三消的症状常同时并见,尿中常有甜味,而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮,但无多饮、多尿等症,而以颈前有瘿肿为主要特征,并伴有烦热心悸,急躁易怒,
眼突,脉数等症。
3.瘿囊与瘿瘤
瘿囊颈前肿块较大,两侧比较对称瘀血内停者,局部可出现结节。肿块光滑,柔软,主要病机为气郁痰阻。 
    瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧,或一侧较大,或两侧均大,瘿肿大小如桃核,质较硬。病情严重者,肿块迅速增大,质地坚硬,表面高低不平,主要病机为气滞、痰结、血瘀:
 三、相关检查
   血清总三碘甲状腺原氨酸(W3)和总甲状腺素(W真)升高,血清游离三碘甲状腺原氨酸(外)和游离甲状腺素(n4)升高,血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验,15H不升高,甲状腺摄,l,碘率增高,可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查,Tr,、W4,rl,n4一般正常,血清TSH值亦正常。甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查,有助于确定甲状腺的位置、外形,大小及结节性质。   
'辨证论治'
一、 辨证要点
本病的辨证需辨明在气在血火旺与阴伤的不同及病情的轻重。
1.辨在气与在血
颈前喉结两旁结块肿大,质软不痛,颈部觉胀,胸闷,喜太息属气郁痰阻,病在气分;病久肿块质地较硬,甚则质地坚硬属痰结血瘀,病在血分。
   2.辨火旺与阴伤
    本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热,易汗,性情急躁易怒,眼球吏出,手指颤抖,面部烘热,口苦,舌红苔黄,脉数者,为火旺;如见心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,两目下涩,头晕目眩,倦怠乏力,舌红,脉弦细数者,为阴虚。
二、治疗原则
治疗以理气化痰,消瘦散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者,配合活血化瘀;郁阴伤而表现阴虚火旺者,以滋阴降火为主。
三、证治分类
1.气郁痰阻
   颈前喉结两旁结块肿大,质软不痛,颈部觉胀,胸闷,喜太息,或兼胸胁窜痛,病情伟随情志波动,苔薄白,脉弦。
   证机概要:气机郁滞,痰浊壅阻。
   治法:理气舒郁,化痰消瘦。
   代表方:四海舒郁丸。本方功能理气解郁,化痰软坚,消瘦散结;适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。
   常用药:昆布、海带,海藻.海螵蛸、海蛤壳、浙贝母化痰软坚,消瘿散结;郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。
   肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者,加柴胡,枳壳,香附,延胡索、川栋子;咽部不适,声音嘶哑者,加桔梗、牛蒡子,木蝴蝶,射干利咽消肿。
   2.痰结血瘀
颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消,胸闷,纳差,舌质暗或
证机概要:痰浊内结,瘀血阻滞
治法:理气化痰,活血祛瘀
代表方:海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿,又能养血活血,适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。
常用药:海藻,昆布、海带化痰软坚,消瘦散结;青皮、陈皮、半夏.胆南星、浙01母,连翘、甘草理气化痰散结;当归,赤芍,川芎,丹参养血活血。
    胸闷不舒加郁金,香附,枳壳理气开郁;郁久化火而见烦热、舌红苔黄?,脉数者,加夏枯草,丹皮,玄参、栀子;纳差、便溏者,加白术、茯苓、山药健脾益气;绍块较硬或有结节者,可酌加黄药子、三棱,莪术、露蜂房,僵蚕,穿山甲等,以增强活血软坚,消瘿散结的作用;若结块坚硬且不可移者,可酌加土01母,莪术,山慈菇,天葵子.半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络,解毒消肿。本型多由气郁痰阻证发展而来,一般需较长时间服蓟,方可取效。
3.肝火旺盛
颈前喉结两旁轻度或中度肿大突出,手指颤抖,面部烘热,口苦,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,眼球舌质红,苔薄黄,脉弦数。
证机概要:肝气壅结,气郁化火
    治法:清肝泄火,消瘦敌结。
代表方:栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火,适用于肝郁化火之瘿病;瘰丸清热化痰,软坚散结,适用于痰结化热之瘦病。
    常用药:柴胡疏肝解郁;栀子,丹皮清泄肝火;当归养血活血;白芍柔肝;配合牛蒡子散热利咽消肿;生牡蛎。浙贝母化痰软坚散结;玄叁滋阴降火。
肝火旺盛,烦躁易怒,脉弦数者,可加龙胆草,黄芩、青黛、夏拈草;手指颤抖者,加十;决明、钩藤,白蒺藜、天麻平肝熄风;兼见胃热内盛而见多食易饥者,加生石膏,知母;火郁伤阴,阴虚火旺而见烦热,多汗,消瘦乏力,舌红少苔,脉细数等症者,可用二冬汤合
消瘰丸加减,
4.心肝阴虚
颈前喉结两旁结块或大或小,质软,病起较缓,眼干,目眩,心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤占体颤动,倦怠乏力,舌质红,苔少或无苔,脉弦细数
证机概要:气火内结,心肝之阴耗伤。
冶法:滋阴降火,宁心柔肝
    代表方:天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热,宁心安神,适用于心阴亏虚为主者;一贯煎养阴疏肝,适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。
    常用药:以生地,沙参、玄参,麦冬,天冬养阴清热;人参,茯苓益气宁心;当归,枸杞子养肝补血;丹参,酸枣仁、柏子仁、五味子,远志养心安神;川栋子疏肝理气:
虚风内动,于指及舌体颤抖者,加钩藤.白蒺藜.鳖甲、白芍;脾胃运化失调致大便稀溏,便次增加者,加白术、薏仁、怀山药、麦芽;肾阴亏虚而见耳鸣,腰酸膝软者,酌加龟板、桑寄生,牛膝、女贞子;病久正气伤耗,精血不足,而见消瘦乏力,妇女月经量少或经闭,男子阳痿者,可酌加黄芪,太子参、山架萸,熟地,枸杞子、制首乌等。
'预防调护'
    因水土失宜所致者.应注意饮食调摄,在容易发生瘿病的地区,可经常食用海带,使用加碘食盐(食盐巾加入万分之一的碘化钠或碘化钾)?患者应保持精神愉快,防止情志内伤。在病程中,要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化:如瘿肿经冶不消,增大变硬,应高度重视,防止恶变;
'结  语'
瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征,主要由情志内伤,饮食及水土失宜引
起,并与体质有密切关系。气滞,痰凝,血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理。临床常见证型有气滞痰阻,痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种,以上四种证候之间常发生转化,气郁痰阻证可进一步发展为痰结血瘀证,气郁化火则形成肝火旺盛证,火旺日久伤阴则为心肝阴虚证:在病变发生发展过程中,火旺及阴虚常相兼出现。对于前两种证候的瘿病,治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘦散结为主;对后两种证候的瘿病,则应重在滋阴降火!对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食凋摄。
'临证备要'
    1.瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关,临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大,皆可参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人,甲状腺并不肿大,但表现为肝火亢盛证,后期表现为阴虚火旺证,可按照本病的上述两型辨证论治。
2.瘿病的病变是一个动态变化的过程,随着病机的转化,在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此,在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛,宜清热泄火,药用丹皮,栀子,生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、元参等;如痰凝,宜化痰散结,药用海藻,昆布、浙贝母,海蛤壳、陈皮,半夏、茯苓,制南星、瓜蒌、生牡蛎等;如血瘀,宜活血软坚,药用当归,赤芍,川芎、桃仁,三棱、莪术、丹参,炮山甲等。本病后期,多出现由实转虚,如阴伤,宜养阴生津,药用生地,元参、麦冬。天冬、沙参,白芍、五味子,石蝌等;如气虚,宜益气健脾,药用黄芪、党参,白术、茯苓、山药、黄精等;气阴两虚者,药用黄芪,太子参,麦冬、五味子,黄精、玉竹、女贞子等。
3.瘿病早期出现眼突者,证属肝火痰气凝结,应治以化痰散结,清肝明目,药用夏枯草、生牡蛎,菊花、青葙子,蒲公英、石决明。后期出现眼突者,为脉络涩滞,瘀血内阻所致,应治以活血散瘀,益气养阴,药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪,枸杞子、谷精草等。
4.中医学的许多消瘿散结的药物,如四海舒郁丸中的海带、海藻,海螵蛸、海蛤壳等药物的含碘量都较高,临证时须注意,若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大,此类药物可以大量使用,若属甲状腺功能亢进之症,则使用时需慎重。
5.黄药子具有消瘿散结,凉血降火之功效,治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用,但黄药子有小毒,长期服用对肝脏损害较大,必须慎用,用量一般不宜超过10克。
6.治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程。若瘿肿小,质软,病程短,治疗及寸者,多可治愈。但瘿肿较大者,不容易完全消散,治疗时间也要求较长,为用药方便,可将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬,移动性差,而增长又迅速者,须排除恶性病变的可能。肝火旺盛及心肝阴虚的患者,疗效较好,多数可在短期中迅速缓解。阴虚火旺症状较甚,病情危重时,需中西医结合进行治疗。
'医案选读'
病案一
赵某,36岁,1974年9月初诊    
主诉甲状腺右侧有一鸽蛋大小的肿块,按之质偏硬,表面光滑,诊断为甲状腺腺瘤,需手术治疗。因有顾虑而宋我院要求中药治歹
诊查:经常低热不退,精神疲惫,心情急躁,动辄烦躁易怒,宋腹胀腹痛,腰际酸楚。苔薄腻,脉细弦。
辨证:证属肝气郁结化火,灼伤津液,痰火胶结致成肿核。
治法:治用海藻五壶汤和内消瘰疬丸加减。
边缘清楚,至某医院检查
    处方:夏枯草24g,昆布24卧海藻12g,水红花子12g,生黄芪12卧玄参12g,煅牡蛎24小象贝母3g,炒白术9g,香附12g,天龙2条。7剂。
   二诊:服上方药后肿块未见改变,动辄烦躁易怒,颧红肢麻。苔薄,脉弦。法以消肿软
坚化痰,佐以滋阴降火。原方加丹皮10g,六味地黄丸12g(分吞)。7剂。
   三诊:药后肿快稍有柔软,  胃纳较佳。苔薄,脉弦。仍宗上法加减。原方加橘皮叶各6g,苦桔梗6小减去炒白术。14剂。
   四诊:药后烦躁易怒,颧红肢麻均有好转,肿块也稍有缩小。前方见效,再宗上意治之。原方加黄药子12g,去香附。14剂。
   五诊:患者低热已退,甲状腺右侧肿块明显缩小,惟睡眠不熟。苔薄,脉弦。前方既
效,毋庸改弦易辙。原方加茯苓12g,夜交藤24g。14剂,
   嗣后患者以原方续服药二十余剂,至1974年12月复诊寸肿块基本消失、随访3年
体健康,甲状腺腺瘤一直没有复发。
   (董建华等主编.中国现代名中医医案精华?钱伯文医案北京出版社.1990)
病案二
张某,女,37岁。初诊:1975年2月17日。
主诉:病员于1974年10月发现颈前正中隆起,并有心累心跳症状,心率每分钟110次左右,出汗甚多,两手发颤,食量增大,但体重反而下降。经某医院进行甲状腺吸13’碘功能试
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