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郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第84章

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     阳明实证的内容,我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证,都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证,那就是阳明蓄血证。
     我们打开讲义的128页,看237条,“阳明病,其人喜忘者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵挡汤下之。”阳明蓄血证是阳明这热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个病证。由于瘀血久留,新血不生。这就导致了心神失养,出现了喜忘这个症状。所谓喜忘,就是健忘、好忘、就是容易忘,所以这个喜不是喜欢的意思。以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状,有的人说少阳是一个气郁的证候,气郁呢,他要吐的话,会感到郁气得到疏通,所以他喜欢吐,这个解释是不对的,这个喜不是喜欢,呕吐是一个很痛苦的症状,哪有一个病人喜欢吐呢?所以这个喜呕也罢,喜忘也罢,是指的什么呢,都是指的善。少阳病是多呕、善呕;阳明蓄血证精神失养,多忘、善忘,也就是我们今天所说的健忘。
     瘀热互结,这就出现了大便干燥,屎虽硬,为什么反易解呢?这是因为瘀血毕竟是阴性物质,它有儒润的作用,所以虽然干燥反而容易解。因为有瘀血,所以大便是黑的。所以从这个角度来看,这个病人是原来有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的呢,急性的可能有更多的并发症,而且急性的呢出地量比较大,大便是柏油便,比较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况,所以它是少量的。由一个慢性的少量的渗血,血液积在肠道,再加上有热,热和血相结,就造成了大便硬结。
     一个慢性的上消化道出血的人,可能伴有贫血;心神失养,所以他有脑供血不足、供氧不足的这种表现:健忘。这个症候,张仲景把它叫做阳明蓄血,他用了抵当汤来治疗。我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢?这主要观察他出血是不是停止了,如果出血在继续,血色素呢,或者说还有下降的这种趋势,我们想还是用止血为主,比方我们通常所用的三七粉和人参粉混和起来,三七,白芨,和少量的人参粉合起来,然后让他吞服,对胃的出血有比较好的效果。如果出血已经停止了,血色素不再下降而有上升的趋势,肠道的这种积血,由于阳明有热,瘀热互结,又没有及时的排出体外,这种情况下,我们可以考虑用活血化瘀的药,但不一定要用抵挡汽,《伤寒论》中说的抵当汤,我们要根据情况,如果是热证的话,我们可以适当的使用桃核承气汤,如果是瘀血特别明显而热像不特别重的话,那 么抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说,真正的用破血逐瘀的机会不是特别多,主要看他上消化道出血的情况怎么样。
     这样的话,关于阳明实证的内容,我们就谈完了。
     下面我们翻回119页,看下法的辩证。
     下法的辩证一共有4条原文,这4条原文呢,实际上是讨论了两个问题,一个是讨论大小承气怎么区别,一个是讨论大便和小便的关系。
     我们先看208条,“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚,也不是主阴血不足,而是实热壅滞,脉道不利,因此他的迟应当是迟而有力。汗出是热迫津液外越的表现,不恶寒是在外没有风寒表证;身重是实热邪气壅滞气机,经气不利,热重则身重。我们在第6条还是火邪伤阴内热证那些地方都提到过;短气是阳明腑气不得通降,阳明浊热迫肺,不仅有短气而且有喘;这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证候是个阳明实热内盛的证候,“有潮热者,此外欲解,可攻里也。”阳明实热这些症状都具备了,能不能攻里,潮热是一个辩证的关键。所以只要有潮热,这就提示了表邪已经解除了,你就可以攻里。下面一段话是另外一个意思,“手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。”有实热壅滞的症状,是不是大便已经结硬,就用大承气汤攻下呢,如果有手足濈然汗出的,手足汗出如流水连绵不断的这个症状,那就提示了燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式,这就可以用大承气汤。
     仲景所描述的手足濈然汗出,这我在临床上遇到过一次,这是在20多年前,有一个老太太,黄疸、消瘦,高热,在我们北京的某个医院住院,那个时候我们还没有引进B超,更没有引进CT这些现代的检查设备,医院看到她顽固性的黄疸,重度的消瘦,而且确诊为阻塞性黄疸,怀疑她是胰头癌,另外这个病人现在神志也不太清楚,医生说基本没有什么希望,你们是愿意在医院还是接回家?她家的孩子呢就找我去,希望给她妈妈看一看,我说你妈妈过去有什么病?他说我妈妈过去经常感冒,我说多长时间感冒一次,他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听,很奇怪,怎么能每个星期感冒一次呢,我就再问他,我说每星期几感冒呢,他说每星期五的晚上感冒,我说很规律吗?他说大体都是这样,每星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状,他说先是发冷,冷得打哆嗦,随后就发高烧,我们常常就给她吃一片退烧药,然后烧就退了,有时候不吃退烧药呢,到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情况,他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候,她的尿就特别特别的黄。我们那么你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊,他说我们不注意,没有注意过,因为我们也不是医生,不懂这个。我说她感冒发烧的时候,有没有肚子疼,他说有,感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的描述,这叫周期性的寒战高热,又伴有上腹疼,又伴有他说的尿黄,我估计肯定有轻度的黄疸,这样的话病人不就符合夏科氏三联综合症的临床特征吗:典型的周期性的寒战高热,伴有上腹痛,伴有黄疸,这正是胆道结石的一种临床特征,这叫夏科氏综合症。由此她这次出现了梗阻性黄疸,而且出现了高烧不退,我觉得她很像是一个结石的梗阻,如果是结石的梗阻,而不诊断为胰头癌的梗阻的话,那在治疗上还是有希望的,所以我就决定去看一看。等我到病房的时候,我看到她另外一个女儿坐在她妈妈的旁边,她妈妈神志不清楚,高热,在不断地给她擦手上的汗。我一看,大吃一惊,这个手非常非常的瘦,手背的汗毛孔都开着,就像那个筛子的窟窿眼儿一样,晶莹的汗就不断往外渗,那个小女儿就不断地擦,一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的“手足濈然汗出”,这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗?这肯定是阳明里实,但是我又想到她的病史,那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗,于是乎我就用大柴胡汤来治疗,当然又加上海金砂和金钱草,我只开了一付药,我说咱们现在只能死马当作活马医,医院不是说了吗,她是胰头癌,你们想给她吃点什么就吃点什么,不是让你们准备后事吗,我现在就给她开一付药,就吃这一次,如果成就成,不成就别再找我。没想到吃完这付药以后,当天下午没有什么动静,到了晚上神志有些清醒,夜里就开始拉,结果一拉大便,她神志清醒了,然后她闺女就给我打电话,说我妈妈拉了,我说你现在淘洗大便,如果大便能够淘洗出结石,我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻,你妈妈以后会没有什么大的问题。头一次大便没有淘出来,第二次的大便也没淘出来,到了第二天的晚上,第三次的大便淘出来了,像玉米粒那么大的,还有黄豆那么大的,大概淘出二十多块来,从此以后,老太太烧就退了,黄疸逐渐逐渐的消退了,那付药不是让她只吃一次吗,这个药渣子也没有继续让她吃,就好了。那个老太太说我如果以后再犯了怎么办?我说你再犯了,我再给你开一个方子,你留着,如果犯了再去抓药。所以有时候胆道结石,如果它不发作的时候,你硬是用攻石的方法,当时不一定有疗效,只要是胆道结石在急性发作的时候,你用攻石的方法,这叫因势利导,常常有很好的疗效。
     这个老太太呢一直到现在还活着,80多岁了,去年我上老太太家看她,一见我就哭了,说郝大夫,你二十多年前救了我一命,我想了想,实际上那个时候死了就好了,现在我的小女儿也死了,她告诉我她的小女儿因突发中风就死了,所以我白发人送黑发人,我心里难过呀,那个时候死了的话,我现在不是没有那么多伤心的事情了吗?
     这个病人手足濈然汗出就是那么明显,所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话,这一般是有阳明腑实证的存在,张仲景以此作为一个辨证的指标,那他是从临床得来的。
     “若汗多”这个汗多是阳明里热,“微发热恶寒者,外末解也”。这个的微发热恶寒,显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里,现在不是潮热而是微发热恶寒,这是外末解也,因此特别强调“其热不潮,末可与承气汤”,如果这个发热不是潮热的话,那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者,可与小承气汤。微和胃气,勿令大泄下。”没有潮热这个症状,但又有腹大满不通的这种临床实证的特征,这个时候怎么办呢?不要用大承气,用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛,腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气,大承气既泻热又通腑。没有潮热的,只是腹大满不通的,用小承气汤,以通便为主,不以泻热为主。这样的话,大、小承气汤的区别就非常明确了。
     第209条,“阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤。”这个大便微鞕的“微”字,后世医家很多认为是衍文,衍文就是说是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤,为什么微鞕就可以用大承气汤呢?所以这个“微”字可能是多出来的,我们也这样来解释。“不鞕者,不可与之。”如果大便不硬的话,尽管有潮热也不可以用。
     我们到少阳病篇会提到,就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤,那是在大便硬,再有腹部实证体征的这种前提下,见到潮热,那你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬,那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到,说“阳明病,有潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。”那个阳明病,为什么说他是阳明病呢?他有潮热。可看他大便,大便是溏薄的,他没有大便硬,没有阳明燥结,没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢,也没有小便数多,而是小便自可,小便正常。又有胸胁满不去这样的少阳病的特征,所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热,我们的讲义把它放到少阳病篇里了,就用小柴胡通过和解少阳,畅达枢机的方法,来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。
     所以虽然我们像208条强调了“其热不潮,不可与承气汤”,那是在大便硬,有腹部实证表现的前提下说的。209就进一步补充说,虽然有潮热,大便不硬的话,你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。”如果有六七天不大便,怕有燥屎的话,你又觉得心中无数,这个时候怎么办?不要贸然使用大承气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后,有转矢气的,也就是有排气的,“此有燥屎,乃可攻之。不转矢气,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。”所以后世医家就认为,能够转矢气,说明阳明有郁气;阳明有郁气,说明有燥屎阻滞。只要用小承气汤了,推动了这个燥屎,然后郁气得到了排泄,然后转矢气,如果燥屎不下,你接着用小承气汤来攻
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