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郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第35章

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 桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子,我们知道它是以泻热为主的,用于太阳蓄血证,血热初结阶段,热重而瘀血刚刚形成,是一个很好的方子。我们抓住这个病机以后,在临床上,用桃核承气汤,并不限于太阳蓄血证,只要是血热互结,热重而瘀血比较轻的,我们都可以应用。我们休息一会儿以后,就讲一讲,我在临床上,用桃核承气汤的一些病例。好,休息一会儿。
   
 
 第21讲 太阳蓄血证(1)
  上节课谈了太阳蓄水证,也谈了太阳蓄血证的第一个证候…桃核承气汤证的。对太阳蓄血证来说,我们不妨作一下回忆,它的成因可以是太阳表邪循经入里,影响了膀胱的气化机能,也可以是在患太阳表证期间,饮水过多。因为在患太阳表证期间, 膀胱气化机能比较低下,饮水过多,不及气化水停下焦,反过来又影响了膀胱的气化,这两种成因都可以导致膀胱气化不利,气化不利就会使废水排除不利,出现小便不利,小便少;膀胱气化不利以后,津液不能够化生,不能输步上承,所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证候。上面喝水,下面尿少,水液就停聚在体内,下窍不利,水邪上逆,就可以阻滞中焦气机,而兼见心下痞的症状,后世医家叫它水痞。下窍不利,水邪上逆,使胃失和降,出现渴欲饮水,水入则吐,这个症状仲景把它叫做水逆,由于水蓄下焦,阻遏了下焦的气机,出现少腹部苦里急的这种特征,除此之外,还应当见有脉浮或脉浮数,身微热的这样的表证,这个证侯属于外有表邪,内有蓄水,治疗用五苓散。外疏内利,表里两解。五苓散这张方子,既可以发汗,又可以利尿,而且是以利尿为主,所以说它是外疏内利、开鬼门,洁净府、表里同治的一张方子。
  太阳腑证的第二类是血分的证候,是太阳表邪不解,邪气入里化热。是邪气入里化热呢,还是化热入里,历代医家就有两种不同的说法,特别是搞温病的人,他就习惯说是化热入里,说在表的寒邪先化热了才入里;而讲伤寒的人呢,常常习惯说在表的寒邪入里了以后,里有阳热,里有阳气,然后从阳化热,所以是讲入里化热。
  我们按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦,这就形成了太阳蓄血证。我们上次课的最后,讲到了太阳蓄血证的第一个证候,血热初结,热势重而且热势急,淤血刚刚开始形成。它的临床表现:一个是精神症状,其人如狂,这是因为血分瘀热循经上扰心神,使心主神志的功能失调所做造成的;另外一个症状是少腹急结,这是由于瘀热结于少腹、瘀热结于下焦,使下腹部的气滞血结所造成的。应当说,太阳膀胱蓄血证的第一个征候就这么两个主症。既然是血热初结,热势重而且急,瘀血刚刚开始形成,所以在治疗上用桃核承气汤,。泻热为主,兼以化瘀。桃核承气汤这张方子是以调胃承气汤作底方,以泻热为主,加桃仁活血化瘀,加桂枝来开结气,在一派寒凉的药物中用一个温通的药,很有画龙点睛的作用。
  太阳蓄血证在临床上,在外感热病的病程中到底属于一个什么证候? 有的人利用双盲这种临床观察方法(就是说,一个外感病,一个传染病,比方说流行性出血热的病人,在他出现精神狂躁,少腹急迫不适这种症状的时候,那么西医认为这是泌尿系统的微循环发生了问题,老中医大夫认为是太阳蓄血证。而中医大夫、西医大夫之间并不沟通,然后中医大夫用上桃核承气汤或者用上打冲锋当汤以后,那么精神症状得到了改善,少腹部的症状得到了缓解,中医大夫说,太阳蓄血证的病证缓解了。西医大夫发现用上中药以后,泌尿系统的微循环障碍得到缓解了,所以有的人就认为,《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证,很可能就是在外感热病的病程中,由于细菌和病毒毒素的刺激,导致了泌尿系统的微循环的障碍,它并没有影响肾脏的功能,而是泌尿系统的微循环的障碍,因此他有特别不舒服的感觉。)桃核承气汤在临床上经常用。在20多年前,有一个22岁的女孩儿,她的母亲带着她来找我看病。她是什么病呢?每到月经期,她就烦躁不宁,甚至不能够在家里头呆着。不能控制自己的情绪,找我看病的时候她22岁,我说你这个病多长时间了?她说她14岁来的月经,从第一次来月经她就心烦意乱,急躁,以后每次月经前就坐卧不宁,然后来月经期间,她就不能控制自己的情绪,或者大吵大闹,或者乱跑乱跳,甚至光着脚丫马路上去跑这些情况都有的。我说,你月经一过和正常人一样吗?她说一样,能够上学,能够工作。我说,那医院给你诊断什么病呀?怎么治疗呀?她说北京市所有看精神病的医院我都去了,除了电休克我没用过以外,
  抗精神分裂症的这些药我都用过了,就是没有什么疗效。我说那你的月经准不准?她说我的月经不准。就是说,或来或不来,不定期。我说那你能不能知道什么时候来月经?她说我能知道,我只要心烦意乱,大便干燥,嘴里头不是味儿,我就知道快来月经了,我也知道我的病就快犯了。我说那你这个病西医怎么诊断的?(她)说西医医院把我诊断为周期性精神性分裂症。大家知道,精神分裂症这个病是很不好治的,一旦诊断为精神分裂症的话,这个人就意味着她的一生不能像我们正常人一样,来过一个普通人的生活。它常常遗留有社会能力的缺损。我对精神性分裂症这种病,也是感到非常非常头痛的。我说我治精神病应当没有更多的经验,20几年前我没有更多的经验啊,我想先从给你调月经开始,我说你的月经血块多不多?她说多。来之前有什么表现呢?来之前就肚子痛,腰痛,来的时候月经也不畅快,心烦意乱,心烦气噪,然后大便干燥。她说嘴里头不是味儿。我仔细问她,就是一种口苦的感觉。
  我说这样,你来月经之前,有这个正症状之前,你就吃我3付药。开的什么方,桃核承气汤。因为她大便有干燥,(所以用)桃核承气汤,就吃3付药。如果说3付药(服到)第2付药月经来了,那么月经来的第一天,你还可以把这付药(第3付药)吃完。如果说吃了3付药,月经还没来,或者将要来了,你就再抓1付,一直吃到月经来的那一天为止。药没有吃完,月经来的那一天,药还可以吃。第二天以后就不要再吃了。好,第一个月经周期抓了3付药,吃了3付的第二天,她说药没了,没想到第二天月经就来了,吃这个药的时候大便特别通。头一天她的药吃完了,她大便一天就泻了3、4次,然后第二天呢2、3次,第三天呢1、2次,她就觉得那一次来月经之前的心烦、躁狂这些症状就比过去要好多了,能够自己控制自己。月经过后,这一个周期就算是没有大发作。下一个周期她感到快要来的时候,又开始吃药,也是吃了3付,那么症状比第一个周期就更轻,。治疗三个周期后,她基本觉得就不怎么发作了。但是月经过后,,她觉得特别特别累,她又找我去了,我按照你的嘱托连着吃了3个周期,确实这个精神症状控制住了,但是我月经过后,就是比过去要累多了,特别特别的累。我想这可能是活血化瘀药、泄热药,再加上月经前用的这些药,再加上月经过后气血不足所造成的,然后呢,月经过后我就给她用了一些养血的、益气的、化痰的(药),为什么要化痰,因为怪病多由痰作祟。这样化痰的和调和脾胃的方子,那么也吃上一个星期,吃上一个星期就不再吃了。这样的话,在月经之前用桃核承气汤,在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子,一共治了大概是6个周期,半年多,从此,她这个周期性精神分裂症的症状就缓解了。西药也再没用。1977年,我们恢复高考,她考到经贸大学,对外经济贸易大学,入学的考分是很高的,说明她当时的智力发育很好。因为她有这个病,所以她结婚很晚,后来她结婚的时候,就把我请到她的婚礼上,我就特别留意观察她的说话、行动,还有没有如狂的这种表现,我发现她在婚礼上彬彬有礼,做什么事情都恰如其分,我就偷偷地对她说,你过去的那些表现现在完全没有了。她说,郝大夫,在这个场合知道我过去的人,只有您一个人,您千万给我保密。你想想得过精神分裂症的人,再要找对象,再要结婚的话,人家心里总是有所顾忌的,我说我会给你保密的,后来她生了一个儿子,这个儿子今年十四、五岁吧,这个人在美国的一家公司工作。那边的工作压力很大,这么多年来她也没有复发过,月经现在也是正常的。所以我们用桃核承气汤来治疗痛经,来治疗妇女经期的经期的精神躁狂,是有很好的疗效的。
  我们过去的一个学生,吃饭的时侯别的同学跟他开玩笑,他就笑起来了,这么一笑他就感到胃特别痛,端着饭碗就在食堂里蹲下了,大家就说他,你怎么回事?刚才有说有笑的,你现在装什么蒜呢?过了一会儿仔细一看,不对头,他的脸色苍白,大汗珠子也冒下来了,大家赶紧就架着他到急诊室,到急诊室以后呢,就是肚子痛,大家也诊断不了什么病,内科大夫、外科大夫都在作诊断,那就观察吧,过了几个小时以后,发现肚子痛得更加厉害了,而且腹部压痛、反跳痛、肌紧张似乎都存在。这是怎么回事呢?这是什么地方出了什么问题了呢?说就是吃饭时这么一笑,平常又没有胃病的历史。去了一个外科医生,给他按压肚子,满肚子都痛,然后从肚脐上划了一条横线说,上面痛得厉害还是下面痛得厉害?他想了想,他说好像是下面痛的厉害,然后又划了一条竖线,左边痛得厉害还是右边痛得厉害?他说你再按一按,好像是右边痛得厉害。那外科大夫就认为是阑尾穿孔。好,就在手术室里把肚子打开了,打开一看阑尾好好的,但有腹腔有渗出物,而且腹腔还有不少血液,这肯定是有什么地方穿孔,而且穿孔处还有小血管的断裂,那这个穿孔在哪儿啊?这个刀口太小了,就挨着往上找吧,就挨着扩充,那个时候的手术也很落后,这也是几十年前,后来发现是胃的穿孔。穿孔 那个地方,原来有个胃的溃疡,穿孔那个地方有小血管的断裂,所以腹腔也有血,消化道里也有血。当然这个手术是很简单的问题,把胃给做了修补。因为他当时做手术做的腰麻,后来发现不是阑尾穿孔,又加强了麻醉,麻醉可能有点过头,所以这个胃肠蠕动,它排气也排得慢,胃肠蠕动也慢,手术之后的一个星期排了气就一直没有大便,手术刀口愈合得不错,这个腹膜炎的体征也消失得不错,一个星期以后,线也拆了,到了晚上这个学生狂躁,睡不着觉,骂老师。因为他是我们学院的学生呀,外科大夫就是他老师,你们是什么外科大夫,诊断不清楚,我明明是胃的穿孔,你们从这儿开始拉,如果我上面会有问题的话,会不会从下面一直拉到上头?就是晚上狂躁不宁,就骂大夫,突然他就骂我,郝万山给我讲《伤寒论》的时候,还是和我不错,我做了这么大的手术,不知道他知道不知道,他也不来看我,同学一听他提我的名字,第二天就跑到学校,那个时候电话也不方便,就找我来了,说我们班谁做了一个手术,他晚上骂人的时候他还骂您呢,我说怎么骂我?他说我不去看他,我说我不知道呀。那我就去看看他吧,那么西医大夫怎么办呢?知道这是怎么回事啊?知道他是在穿孔以后有一些出血,这些血液在肠道里瘀积着,再加上在手术过程中由于麻醉,这些东西都没有排出体外,这些血液分解以后,(产生)大量的氨进入血液循环,氨(对大脑)的刺激,导致了他的这种精神的狂躁,他们就用什么新霉素。那个时候不像现在,有这么多的抗菌素,用新霉素来抑制肠道的细菌,也没有管用。灌肠解下来几个粪球,也没有怎么管用,在小肠内瘀积的那些东西,用灌肠的方法是排不出来的。我去看了之后,白天他很清楚,哎呦,郝老师,怎么劳动您的大驾啊。我说你白天还是人,晚上就骂人,他说他没骂人,然后学生说,那你昨天晚上骂郝老师,他说那我也不知道。他知道不知道反正晚上狂躁,这就是(肠道)血液分解以后的氨,进入血液(循环)刺激大脑,造成的一种精神症状,其人如狂。我看看这种情况,我说好办,这是手术以后肠道内残存的血液,灌肠不行,我们就用桃核承气汤,你就吃1付药吧。我是上午去的,上午学生们去拿了药,也没有让药方煎,就在宿舍煎,煎好了中午
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