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诊断学第七版教材-第82章

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四、临床应用
    1.鉴别漏出液与渗出液  根据漏出液和渗出液的实验室检测进行鉴别,推断出可能
的病因。根据有无细菌、寄生虫和肿瘤细胞,或通过酶活性测定及肿瘤标志物检查,进行
渗出液的病因学判定。
    2.用于治疗通过穿刺抽液可以减轻因浆膜腔大量积液引起的临床症状。结核性心
包积液或胸腔积液,穿刺抽液配合化疗可加速积液吸收,减少心包和胸膜增厚。此外,通
过浆膜腔内药物注射可对某些浆膜疾病进行治疗。
(辛晓敏)
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锋阻章
第六节  生殖系统体液检测
排鳞潦鳞体泌毽叠恰
一、阴道分泌物检测
    阴道分泌物(vaginal discharge)是女性生殖系统分泌的液体,主要是由宫颈腺体和
前庭大腺的分泌物组成,也含有来自子宫内膜和阴道黏膜的分泌物。阴道分泌物中含有细
菌、白细胞、宫颈及阴道黏膜的脱落细胞等,其检测主要用于诊断女性生殖系统炎症、肿
瘤及判断雌激素水平等。
    (一)标本采集
    采集阴道分泌物标本前24h应无性交、盆浴、阴道检查、阴道灌洗和局部用药等。根
据不同的检测目的,自不同的部位采集标本。一般采用生理盐水浸湿的棉拭子,自阴道深
部或后穹隆、宫颈管口等处采集,然后制备成生理盐水分泌物涂片,也可以制备成薄涂片
以95%乙醇固定后,经Papanicolaou染色、Gl‘emsa染色或Gram染色,以检查阴道清洁
度、肿瘤细胞和病原生物等。
  (二)一般性状检查
  1.外观正常阴道分泌物为白色稀糊状,无味,其量多少与雌激素水平高低和生殖
器官充血程度有关。排卵期阴道分泌物量增多,清澈透明、稀薄似鸡蛋清;排卵期2~3
天后,分泌物量减少、浑浊黏稠,行经前又增多;妊娠期分泌物的量也较多。病理情况
下,阴道分泌物可出现颜色、性状以及量的变化(表4—4—4)。
表4—4—4  阴道分泌物颜色与性状变化及临床意义
  2.酸碱度在生理情况下,由于阴道的解剖学、组织学和生物化学等特点,足以防
御外界病原生物的侵袭。青春期后,由于雌激素的作用,阴道上皮由单层变为复层,除内
底层外,其他上皮细胞均含有糖原。由于受卵巢功能的影响而周期性脱落的上皮细胞破坏
并释放出糖原,阴道杆菌将糖原转化为乳酸,使阴道分泌物呈酸性,且在此环境中只有阴
道杆菌得以生存。因此,健康女性的阴道具有自净作用(self—purification),并产生自然
的防御功能。
  【参考值】pH 4.O~4.5。
  【临床意义】阴道分泌物pH增高见于:①阴道炎:由于病原生物消耗糖原,阴道杆
菌酵解糖原减少,导致pH增高。②幼女和绝经期女性:由于缺乏雌激素,阴道上皮变
薄,且上皮细胞不含糖原,以及阴道内无阴道杆菌而使pH增高。
341
342
镰诅镐。?实验埝i啄lj
    (三)阴道清洁度
    采用阴道分泌物生理盐水直接涂片后,显微镜下观察阴道清洁度(cleanness)。阴道
清洁度是根据阴道分泌物中白细胞(脓细胞)、上皮细胞、阴道杆菌和杂菌的多少来划分
的,是阴道炎症和牛育期女性卵巢性激素分泌功能的判断指标。其结果判断和分度标准见
表4—4—5。
    表4—4—5  阴道分泌物清洁度判断表
清洁度    杆菌    球菌    上皮细胞
  多量
  少量
  极少
  无

少量
多量
大量
满视野
1/2视野
少量
  无
白细胞(或脓细胞)(个/HPF)
    O~5
    5~15
    15~30
    》30
    【参考值】  I、Ⅱ度。
    【临床意义】当卵巢功能低下,雌激素水平降低时,阴道上皮细胞增生较差,阴道分
泌物中的阴道杆菌减少,易感染杂菌,使阴道清洁度分度增高。当阴道分泌物清洁度为
Ⅳ、Ⅲ度,且有大量病原生物,如细菌、真菌或寄生.虫时,见于各种原因的阴道炎。
    (四)病原生物学检查
    阴道分泌物中常见的病原体及意义见表4—4—6。
表4—4—6  阴道分泌物中常见的病原体
    (支U成玉)
    (五)宫颈(阴道)脱落细胞学检查
    子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,发病率居女性恶性肿瘤第2位,仅次于乳腺癌,是威
胁妇女健康的主要疾病之一。1941年“现代细胞学之父”Papanicola01.】在美国妇产科学杂
志发表文章,首次阐述了宫颈(阴道)脱落细胞学对诊断子宫颈癌的价值,开创了宫颈细
胞学,乃至整个现代诊断细胞学的新时代。
    脱落细胞绝大多数来自于子宫颈及阴道上皮细胞。阴道分泌物涂片常用herrIatoxylin—
eosi。(H—E)和PapanicOlaou染色检查。临床上主要用于:①诊断恶性肿瘤和判断预后。
②了解卵巢的功能。
    宫颈脱落细胞学的诊断标准包括巴氏5级(I~V)分类、轻中重度不典型增生和原
位癌四级分类以及宫颈上皮内瘤变(ceI_Vl‘cal intraepl。thelial neoplasrrl,cIN)的三级分类。
然而3种分类方法的混用、诊断术语的不规范使用阻碍了检验病理医生之间以及临床医生
和检验病理医生之间的交流。1988年wHo建议下提出了TBS报告系统(the Bet】hesda
svstem)。2001年4月进行了修订,判读意见/结果基本内容如下:
    1.无上皮内病变或恶性病变(negitive:for intraepl’t。helial lesion or malignancy,
NILM)  NILM包括:O微生物:滴虫、真菌、菌群变化、放线菌感染、单纯疱疹病毒感
鬣錾懿鬈㈣嚣纛;;墼錾蠢器    ,;;整錾蒸霉攀;;
第四章排泄物、分泌物及体液检测
染。②反应性细胞改变:炎症、放射线治疗、宫内节育器(IuD)。③子宫切除术后腺上
皮细胞状态:萎缩。    ,
  2.鳞状上皮细胞异常
  (1)非典型鳞状细胞(atypical squamous cell,ASC):非典型鳞状细胞、意义不明确
(atypical squamous cell of undetermined significance,ASC—US)。
    非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cell cannot exclude
HSIL,ASC—H)。
    (2)鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion,SIL):低级别鳞状上皮内病变
(10w—grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)。
    (3)高级别鳞状上皮内病变(high—grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。
    (4)鳞状细胞癌(squamous sarcoma,SCC)。
    3.腺上皮细胞异常  包括非典型腺细胞(atypical glandular cells)、腺癌。
    4.来源于子宫外的其他肿瘤TBS报告系统特别强调标本质量的重要性,除了包括
各种细胞学判读结果外,还包括了相应的处理建议。同时TBS对诊断术语的界定更加明
确,强调了宫颈细胞学诊断分类和术语应与组织学分类和术语相一致,以反映病变的性
质,有益于临床医生和检验病理医生之间的交流。
    液基薄层制片(1iquid…based preparation,LBP)脱落细胞学检查改变了原有的取材方法,
去除血、黏液及大量炎性遮盖物。提高了样本的收集率并使细胞均匀、单层分布在玻片上,
面积小,省时省力,异常细胞容易被发现,提高阳性率和诊断的准确率,重复性好。
    人类乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染是宫颈癌和癌前病变的主要致
病因素。及早发现和治疗癌前病变,是防止宫颈癌发生的关键。有资料显示超过92%的宫
颈癌能通过2年一次的宫颈脱落细胞学筛查可以得到有效预防。
    宫颈脱落细胞学液基学见图4…4—3~4…4…8。
图4…4—3单纯疱疹病毒感染
图4…4—5真菌感染
图4.4—4滴虫感染
图4…4—6细菌过度增生
唾濯靴镐j实验?论啄
图4—4—7放线菌感染
图4—4—8非典型鳞状上皮内病变伴线索细胞
(康熙雄)
二、精液检测
    精液(semen)是男性生殖系统的分泌物,由精子(sperm)和精浆(seminal plasma)
组成。睾丸曲细精管内的生精细胞在促性腺激素的作用下,经精原细胞、初级精母细胞、
次级精母细胞及精子细胞的分化演变,最后发育成为成熟的精子。70%精子贮存于附睾
内,2%贮存于输精管内,其余精子贮存于输精管的壶腹部。精浆是精子生存的介质和能
量来源,对精子的存活和生理运动功能有重要作用。精浆的组成成分及作用见表4—4—7。
精液检测的目的见表4—4—8。
表4—4—7  精浆的组成成分及作用
精液检查的目的
①评价男性生殖力,检查男性不育症(male infertility)的原因及其疗效观察
②观察输精管结扎术后的效果
③辅助诊断男性生殖系统疾病,如炎症、结核、肿瘤等
④法医学鉴定
⑤婚前检查(prema【rital check—Ltps)
⑥为人类精子库(sperm bank)和人工授精(artificial m‘seml‘nation)筛选优质精子
    (一)标本采集
    1.采集时机与方法精液标本采集前应禁欲(无性交、无手淫、无遗精)4~5天。
若怀疑精子生成能力低下时,需禁欲7天;精液标本采集的方法与评价见表4—4—9。
    表4.4—9精液标本采集的方法与评价
方法    评价
    最妥善的方法。手淫后将精液收集于洁净、干燥的容器内。刚开始射出的精液内精子数量最多,注
手淫法    意不要丢失
镰?鸡章摊泄蛳、分泌牺及体骰橇戳
续表
方法    评价
安全套法    方法易行,但其含有对精予有害的物质,可杀死精子和影响精子的活动力,影响检测结果的准确性
体外射精法    如果手淫法采集不到标本,可采用此法,但注意最初射出的精液不要丢失
其他方法    遇到不能射精的病人可采用电振动法或前列腺按摩法采集标本
    2.注意事项  ①采集标本后立即送检,并注明采集时间。30~60min内检测结果最
理想。②气温低于20℃或高于40℃时,将影响精子的活动,故冬季采集标本应注意保温。
③精子生成的日间变化较大,不能单凭1次检测结果作出诊断。出现1次异常检测结果,
应间隔7~14天后再采集标本检测,连续检测2~3次才能获得较正确的结果。
  (二)一般性状检查
  1.量  1次射精量与射精频度有关。一定量的精液是精子活动的间质,并可中和阴道
的酸性分泌物,保持精子的活动力,以利精子顺利通过宫颈口而致孕。
  【参考值】3~5m1/次射精。
  【临床意义】①精液减少(oligospermia):已数日未射精而精液量少于1.5m1者,称
为精液减少。精液减少不利于精子通过阴道进入子宫和输卵管,即使精子计数和精子活动
力均正常,也难致孕,但不能肯定为男性不育症的原因。②无精液症(aspeI’mia):精液
量减少至1~2滴,甚至排不出,称为无精液症。常见于生殖系统结核、淋病和非特异性
炎症等。③精液过多(polyspermia):1次射精的精液量超过8ml,称为精液过多。精液过
多可导致精子数量相对减少,也影响生育。常由于垂体促性腺激素分泌功能亢进,雄激素
水平增高所致,也可见于长时间禁欲者。
    2.颜色和透明度  射精后立即用肉眼观察精液的颜色和透明度。
    【参考值】灰白色或乳白色,久未射精者可呈淡黄色,液化后为半透明样。
    【临床意义】①血性精液:凡是精液呈鲜红色、淡红色、暗红色或酱油色,并含有大
量红细胞者,称为血性精液。常见于前列腺和精囊的非特异性炎症、生殖系统结核、肿
瘤、结石,也可见于生殖系统损伤等。②脓性精液:呈黄色或棕色,常见于精囊炎、前列
腺炎等。
    3.黏稠度和液化时间  刚射出的精液具有高度的黏稠性,呈胶胨样。由于纤溶酶的
作用,精液离体后自行液化。精液由胶胨状态转变为流动状态所需要的时间称为精液液化
时间(semen liqlaefa(:tion ti。me)。
    【参考值】①刚射出的精液具有高度黏稠性。②液化时间
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